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Wer ist Ihr behandelnder Arzt?
Haben Sie in den letzten 12 Monaten Zigaretten geraucht?
Bitte geben Sie die Anzahl pro Tag an:
Konsumieren Sie täglich Alkohol?
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Nehmen oder nahmen Sie Drogen?
Welche, wie viele und in welchem Zeitraum?
Waren Sie am Corona-Virus erkrankt?
Wenn ja, wann?
Müssen Sie noch behandelt werden?
Haben Sie noch Symptome?
Haben Sie in den letzten drei Jahren regelmäßig Medikamente, Asthmasprays, Injektionen, Komplementärmedizin (wie z. B. Homöopathie, TCM, …) eingenommen? Welche, von wann bis wann?
Welche Medikamente?
Von wann bis wann?
Sind Spitals-, Kuraufenthalte, Untersuchungen, Operationen, Therapien (wie z. B. Physio-, Psycho-, Ergotherapie, Logopädie, …) geplant oder angeraten?
Weshalb waren Sie in regelmäßiger Behandlung?
Von wann bis wann?
Bei wem waren Sie in Behandlung?
Bestanden jemals Gefäßerkrankungen (wie z. B. Schlaganfall, Herzinfarkt, ...), gut- oder bösartige Tumorerkrankungen (wie z. B. Leukämie, Brustkrebs, Melanom, Gehirntumor, ...), Erkrankungen des Immunsystems (wie z. B. HIV, Autoimmunerkrankung, ...)?
Welche?
Wo?
Wann?
Haben oder hatten Sie eine Brille, Kontaktlinsen und/oder Laserkorrektur?
Bitte geben Sie nähere Details an:
Besteht eine Schwangerschaft?
Geben Sie den geplanten Geburtstermin an
Bestehen oder bestanden bei Ihnen in den letzten 10 Jahren Krankheiten, Störungen, Verletzungen, Anomalien, Beschwerden oder wurden Sie in einem Krankenhaus, einer Rehab- oder Kureinrichtung ambulant, stationär und/oder tagesklinisch aufgenommen?Waren Sie in den letzten 5 Jahren in regelmäßiger ambulanter ärztlicher Behandlung oder Kontrolle?
a) des Herzens oder des Kreislaufs (wie z. B. erhöhter Blut-druck – Werte angeben, Schmerzen in der Herzgegend, Durchblutungsstörungen, Vorhofflimmern, Krampfadern, Hämorrhoiden, ...)
Welche?
Von wann bis wann?
Wer ist Ihr behandelnder Arzt?
Bestehen oder bestanden bei Ihnen in den letzten 10 Jahren Krankheiten, Störungen, Verletzungen, Anomalien, Beschwerden oder wurden Sie in einem Krankenhaus, einer Rehab- oder Kureinrichtung ambulant, stationär und/oder tagesklinisch aufgenommen?Waren Sie in den letzten 5 Jahren in regelmäßiger ambulanter ärztlicher Behandlung oder Kontrolle?
b)des Nervensystems (wie z. B. Multiple Sklerose, Parkinson,Lähmungen, Epilepsie, Migräne, …, Ergotherapie, …)
Welche?
Von wann bis wann?
Wer ist Ihr behandelnder Arzt?
Bestehen oder bestanden bei Ihnen in den letzten 10 Jahren Krankheiten, Störungen, Verletzungen, Anomalien, Beschwerden oder wurden Sie in einem Krankenhaus, einer Rehab- oder Kureinrichtung ambulant, stationär und/oder tagesklinisch aufgenommen?Waren Sie in den letzten 5 Jahren in regelmäßiger ambulanter ärztlicher Behandlung oder Kontrolle?
c) der Psyche (wie z. B. Angststörungen, Depression, Burnout,Suizidversuch, Essstörungen, Neurosen, Psychotherapie, …bzw. nehmen oder nahmen Sie Medikamente, …)
Welche?
Von wann bis wann?
Wer ist Ihr behandelnder Arzt?
Bestehen oder bestanden bei Ihnen in den letzten 10 Jahren Krankheiten, Störungen, Verletzungen, Anomalien, Beschwerden oder wurden Sie in einem Krankenhaus, einer Rehab- oder Kureinrichtung ambulant, stationär und/oder tagesklinisch aufgenommen?Waren Sie in den letzten 5 Jahren in regelmäßiger ambulanter ärztlicher Behandlung oder Kontrolle?
d) von Hals, Nasen und Ohren (wie z. B.Tinnitus, Hörsturz, ver-mindertes Hörvermögen, Nasenscheidenwandverkrümmung,Nebenhöhlenentzündung, …, Logopädie, …), Schilddrüsen-erkrankungen (wie z. B. Hashimoto, …)
Welche?
Von wann bis wann?
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Bestehen oder bestanden bei Ihnen in den letzten 10 Jahren Krankheiten, Störungen, Verletzungen, Anomalien, Beschwerden oder wurden Sie in einem Krankenhaus, einer Rehab- oder Kureinrichtung ambulant, stationär und/oder tagesklinisch aufgenommen?Waren Sie in den letzten 5 Jahren in regelmäßiger ambulanter ärztlicher Behandlung oder Kontrolle?
e) der Augen (wie z. B. Sehstörung, Doppelbilder, grauer/grünerStar, Netzhauterkrankungen, …)
Welche?
Von wann bis wann?
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Bestehen oder bestanden bei Ihnen in den letzten 10 Jahren Krankheiten, Störungen, Verletzungen, Anomalien, Beschwerden oder wurden Sie in einem Krankenhaus, einer Rehab- oder Kureinrichtung ambulant, stationär und/oder tagesklinisch aufgenommen?Waren Sie in den letzten 5 Jahren in regelmäßiger ambulanter ärztlicher Behandlung oder Kontrolle?
f) der Haut (wie z. B. Neurodermitis, Schuppenflechte, Akne,Lipödem, Lymphödem, …)
Welche?
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g) des Bewegungsapparates – Knochen, Gelenke, Muskeln, Wirbelsäule, Sehnen, Bänder, Knorpeln (wie z. B.Meniskus, Osteoporose, rheumatische Beschwerden, Nacken-,Kreuzschmerzen, Bandscheibenvorfall, Fußfehlstellung, Arthrosen, …, Physiotherapie, …)
Welche?
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h) der Lunge oder der Atemwege (wie z. B. chronische Bronchitis,Asthma, Allergie, …)
Welche?
Von wann bis wann?
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i) des Bauches und der Verdauungsorgane (wie z. B. Sod-brennen, Gastritis, Hernie, Gallensteine, Pankreatitis,chronische Darmentzündung, Hepatitis, …)
Welche?
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j) der Niere, Harnwege, Geschlechtsorgane, Brust drüse,Prostata (wie z. B. Entzündungen, Steine, Nierenversagen,Zysten, Myom, Endometriose, …, Abstrichkontrolle, HPV, …)der Haut (wie z. B. Neurodermitis, Schuppenflechte, Akne,Lipödem, Lymphödem, …)
Welche?
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Bestehen oder bestanden bei Ihnen in den letzten 10 Jahren Krankheiten, Störungen, Verletzungen, Anomalien, Beschwerden oder wurden Sie in einem Krankenhaus, einer Rehab- oder Kureinrichtung ambulant, stationär und/oder tagesklinisch aufgenommen?Waren Sie in den letzten 5 Jahren in regelmäßiger ambulanter ärztlicher Behandlung oder Kontrolle?
k) des Stoffwechsels (wie z. B. Diabetes,...)der Hormone, der Blutgerinnung, Erkrankungen des Blutes
Welche?
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l) auffällige Laborwerte (wie z. B. Blutzucker, Blutfette, Harnsäure, Nierenwerte, …)
Welche?
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m) haben Sie eine dauernde Beeinträchtigung/Einschränkung der körperlichen und/oder geistigen Leistungsfähigkeit aufgrund von Krankheit, Gebrechen oder Unfall?
Welche?
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n)sonstige Krankheiten, Gebrechen oder Beschwerden, die oben noch nicht angeführt wurden?
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