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Ich stimme der Erklärung zur Verwendung von personenbezogenen Gesundheitsdaten zu
Zum Zeitpunkt der Antragstellung bestehen Fehlbildungen, Deformitäten, Syndromkrankheiten, Erbkrankheiten und/ oder Chromosomenanomalien.
Um welche Krankheit handelt es sich?
Seit wann besteht diese Krankheit?
Haben Sie regelmäßige Untersuchungen/Kontrollen?
Bitte geben Sie genaue Details an:
Haben Sie regelmäßige Behandlungen/Dauermedikation?
Bitte geben Sie genaue Details an:
Ist die Krankheit ausgeheilt?
Es wurde in den letzten 10 Jahren vor Antragstellung eine Krebserkrankung (betrifft alle Organsysteme und Gewebe inkl. Metastasen und Lymphknotenbefall) und/oder ein gutartiger Tumor des zentralen Nervensystems (betrifft Gehirn, Rückenmark, Nerven) diagnostiziert.
Um welche Krankheit handelt es sich?
Seit wann besteht diese Krankheit?
Haben Sie regelmäßige Untersuchungen/Kontrollen?
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Haben Sie regelmäßige Behandlungen/Dauermedikation?
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Ist die Krankheit ausgeheilt?
Zum Zeitpunkt der Antragstellung liegen chronische oder wiederkehrende Erkrankungen vor, die mit einer Medikamenteneinnahme, und/oder einer therapeutischen Betreuung (Untersuchung, Behandlung oder Kontrolle) einhergehen (ausgenommen: Allergien).
Um welche Krankheit handelt es sich?
Seit wann besteht diese Krankheit?
Haben Sie regelmäßige Untersuchungen/Kontrollen?
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Haben Sie regelmäßige Behandlungen/Dauermedikation?
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Ist die Krankheit ausgeheilt?
Zum Zeitpunkt der Antragstellung liegen Krankheiten oder Verletzungen des Gehirns, des Rückenmarks, der Nerven oder der Sinnesorgane (Hörorgan, Gleichgewichtsorgan, Sehorgan / ausgenommen Fehlsichtigkeit bis 6 Dioptrien) vor.
Um welche Krankheit handelt es sich?
Seit wann besteht diese Krankheit?
Haben Sie regelmäßige Untersuchungen/Kontrollen?
Bitte geben Sie genaue Details an:
Haben Sie regelmäßige Behandlungen/Dauermedikation?
Bitte geben Sie genaue Details an:
Ist die Krankheit ausgeheilt?
Es wurden in den letzten 3 Jahren psychische Erkrankungen (inkl. Suchtkrankheiten infolge von Alkohol-, Drogen-, Medikamentenmissbrauch) oder Verhaltens- und Entwicklungsstörungen (z.B. ADHS, Autismus, Essstörungen) diagnostiziert und/oder behandelt bzw. bestanden und/oder bestehen diesbezügliche Beschwerden.
Um welche Krankheit handelt es sich?
Seit wann besteht diese Krankheit?
Haben Sie regelmäßige Untersuchungen/Kontrollen?
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Haben Sie regelmäßige Behandlungen/Dauermedikation?
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Ist die Krankheit ausgeheilt?
Zum Zeitpunkt der Antragstellung ist eine Leistungsinanspruchnahme von Krankenhäusern, Tageskliniken, Ambulanzen, Ärzten, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Logopäden, klinischen Psychologen, Psychotherapeuten oder anderen Therapeuten zu Untersuchungen, Behandlungen und Kontrollen empfohlen, bereits geplant oder es werden noch ausstehende Untersuchungsergebnisse abgewartet. (ausgenommen: Mutter- Kind-Pass-Untersuchungen, Impfungen, Vorsorgeuntersuchungen, Sportuntersuchungen)
Um welche Krankheit handelt es sich?
Seit wann besteht diese Krankheit?
Haben Sie regelmäßige Untersuchungen/Kontrollen?
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Haben Sie regelmäßige Behandlungen/Dauermedikation?
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Ist die Krankheit ausgeheilt?
Zum Zeitpunkt der Antragstellung besteht eine Adipositas (starkes Übergewicht) mit einem Body-Mass-Index (BMI) der größer als 30 kg/m2 ist. (BMI-Berechnung: Körpergewicht in Kilogramm dividiert durch Körpergröße in Meter zum Quadrat = kg/m2; Bsp.: 72kg/(1,80m x 1,80m) = 22,22 kg/m2).
Körpergröße
Körpergewicht
Zum Zeitpunkt der Antragstellung wird Profi-, Leistungs- bzw. Berufssport betrieben. Darunter wird die regelmäßige aktive Teilnahme an Staatsmeisterschaften (im Ballsport: Fußball 1. und 2. Liga; alle anderen Sportarten oberste Spielklasse) oder internationalen Wettbewerben verstanden. Bei Extremsportarten ist auch eine hobbymäßige Ausübung anzugeben.
Welche Sportart betreiben Sie?
Wenn vorhanden, laden Sie hier bitte Ihre Befunde hoch.
Datenverwendungsklausel: Alle Antragsteller und die zu versichernde(n) Person(en) stimmen zu, dass ihre
personenbezogenen Daten (Titel, Vor- und Nachname, Geburtsdatum, Adresse, E-Mail-Adresse, Telefonnummer,
Informationen aus dem laufenden Vertragsverhältnis (wie Produkt, Leistungsumfang, Schadensmeldungen,
Segmentierungen), Mitgliedschaft im Allianz Bonus Klub, Nutzungsdaten des Kundenportals, Apps und weiterer
Kontaktkanäle) zu Zwecken der (i) Marktforschung (z.B. entsprechende Umfragen über Auftragsverarbeiter), (ii)
Zufriedenheitsumfragen zu unserem Service und Beratung und (iii) Kontaktaufnahme sowie Zusendung von
Marketinginformationen und Vorschlägen in Zusammenhang mit Waren und Dienstleistungen aus dem
Versicherungs- und Finanzierungsangebot der Allianz Gruppe (per E-Mail, Telefon oder im Kundenportal und
Apps) von Unternehmen der Allianz Gruppe (Allianz Elementar Versicherungs-AG, Allianz Elementar
Lebensversicherungs-AG, Allianz Pensionskasse AG, Allianz Vorsorgekasse AG, Allianz Worldwide Partners P&C
S.A, Allianz Global Corporate & Specialty SE Austria Branch und Allianz Investmentbank AG (jeweils Wien))
verarbeitet werden. Keinesfalls werden diese Daten an andere Unternehmen als die genannten weitergegeben
oder verkauft. Diese Zustimmung kann jederzeit ohne Angabe von Gründen widerrufen werden.
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