Gesundheitsfragen WSTV | krankenversichern.at

Gesundheitsfragen der Wiener Städtischen Krankenversicherung

Da Sie eine Krankenversicherung abschließen möchten, beantworten Sie noch die Gesundheitsfragen. Das können Sie hier gleich bequem erledigen.

Hinweis: Zu Ihrer Information: Wir haben die für Sie notwendigen Gesundheitsfragen in diesem Dokument zusammengefasst. Sie können mit diesem die notwendigen Informationen vorbereiten und erhalten Ihre befüllten Gesundheitsfragen als digitale Kopie. Auch der unmittelbare Upload von Befunden ist direkt möglich. Der Gesundheitszustand ist für die Gestaltung des Versicherungsschutzes von entscheidender Bedeutung. Wir ersuchen daher, die nachstehenden Fragen für alle zu versichernden Personen genau und vollständig zu beantworten. Zutreffendes bitte ankreuzen, bei Beantwortung mit „JA“ machen Sie bitte die jeweils zutreffenden Detailangaben im entsprechenden Feld! Dieses Formular ist nicht Teil des Antrages und dient lediglich der Dateneinholung für den Antrag. Der Kunde muss bei Antragslegung die übertragenen Dateien nochmals auf Richtigkeit prüfen und bestätigt diese mit Signierung des Antrages.

E-Mail

Geburtsdatum angeben zur Verifikation

Körpergewicht

Größe

Wurde jemals der versicherten Person eine Krankenversicherung gekündigt, abgelehnt oder ein Vertrag einvernehmlich aufgelöst?

Bei welchem Versicherungsunternehmen?

Mit welcher Polizzennummer?

Welche Art der Versicherung?

Von wann bis wann bestand diese Versicherung?

Bestehen bereits Lebens-, Kranken-, oder Unfallversicherungen, oder haben Sie jemals welche beantragt?

Bitte beschreiben Sie näher ...

Besteht eine Beeinträchtigung der Sehkraft?

Bitte geben Sie Ihre Dioptrien links ein?

Bitte geben Sie Ihre Dioptrien rechts ein?

Übt die versicherte Person eine Sportart vertraglich oder in einer Liga aus?

Wenn ja, welche Sportart?

Sind bei Ihnen in den letzten fünf Jahren Erkrankungen oder Beschwerden aufgetreten oder bestehen derzeit welche? Auch bestehende Folgen nach Unfallverletzung sind anzugeben.

Um welche Krankheit handelt es sich?

Seit wann besteht diese Krankheit?

Was war die Art der Behandlung bzw. das Ausmaß der Beeinträchtigungen?

Wer war ihr behandelnder Arzt bzw. Krankenhaus?

Ist die Krankheit ausgeheilt?

Seit wann ist die Krankheit ausgeheilt?

Sind bei Ihnen in den letzten zehn Jahren auffallende bzw. von der Norm abweichende Untersuchungsbefunde (z. B. erhöhte Blutwerte, Harnsäurewerte, Leberwerte, Blutzuckerwerte), Allergien, eine HIV-Infektion oder Zeichen einer Immunschwäche festgestellt worden?

Welche?

Erfolgten Untersuchungen und/oder Behandlungen im Zusammenhang mit Sterilität?

Welche?

Wurden Sie in den letzten zehn Jahren in einem Krankenhaus stationär aufgenommen (auch Aufenthalte zu bloßen Untersuchungszwecken sind anzugeben) oder mussten Sie sich einer Strahlen- oder Chemotherapie unterziehen?

Um welche Krankheit handelt es sich?

Seit wann besteht diese Krankheit?

Was war die Art der Behandlung bzw. das Ausmaß der Beeinträchtigungen?

Wer war ihr behandelnder Arzt bzw. Krankenhaus?

Ist die Krankheit ausgeheilt?

Seit wann ist die Krankheit ausgeheilt?

Haben Sie eine erweiterte Heilbehandlung? (Kur, Erholung oder Rehabilitation) absolviert bzw. geplant?

Art der Behandlung bzw. Ausmaß der Beeinträchtigung

Wie lange war der Aufenthalt (wann bis wann)?

Ist die Krankheit ausgeheilt?

Seit wann ist die Krankheit ausgeheilt?

Sind in den kommenden sechs Monaten Untersuchungen oder Behandlungen geplant?

Um welche Untersuchungen/Behandlungen handelt es sich?

Bitte erläutern Sie die geplanten Untersuchungen und Behandlungen

Regelmäßige oder gewohnheitsmäßige Einnahme von Medikamenten?

In welchem Zeitraum? Welche? Wogegen? Wieviel täglich?

Regelmäßiger oder gewohnheitsmäßiger Genuss von Alkohol, Drogen (Suchtgiften) oder Nikotin?

In welchem Zeitraum? Welche? Wogegen? Wieviel täglich?

Bitte geben Sie Name des Hausarztes oder des Arztes, der über die Gesundheitsverhältnisse am besten unterrichtet ist.

Sind Sie weiblich oder männlich?

Gab es vorausgegangene Schwangerschaften und Entbindungen

Sind Sie derzeit schwanger?

Wenn ja, welcher Monat?

Sind bei eventuell vorausgegangenen Schwangerschaften und Entbindungen Komplikationen aufgetreten?

Wenn ja, welche Komplikationen?

Wenn vorhanden, laden Sie hier bitte Ihre Befunde hoch.

Der Versicherungsnehmer und die versicherte(n) Person(en) erklären sich mit dieser Vereinbarung ausdrücklich einverstanden. Vereinbarung bezüglich personenbezogener Daten und Gesundheitsdaten 1. Zustimmung zur Ermittlung und Übermittlung von Daten gemäß § 11a VersVG 1.1. Zustimmung zur Antragsprüfung Der Versicherungsnehmer und sofern dieser nicht auch die zu versichernde Person ist, auch diese, stimmen zu, dass der Versicherer zur Beurteilung, ob und zu welchen Bedingungen dieser Versicherungsvertrag abgeschlossen wird, personenbezogene Daten (inkludierend Gesundheitsdaten) durch alle unerlässlichen Auskünfte von den untersuchenden und behandelnden praktischen Ärzten und Fachärzten sowie von sonstigen vom Versicherungsnehmer bzw. der versicherten Person in Anspruch genommenen Krankenanstalten, sonstigen Einrichtungen der Krankenversorgung und Gesundheitsvorsorge sowie den bekanntgegebenen Sozialversicherungsträgern einholen darf. Unerlässliche Auskünfte im Sinne dieses Absatzes sind die zur Vertragsbeurteilung erforderlichen Auskünfte und Unterlagen der genannten Ärzte und Einrichtungen. Davon umfasst sind die zu dieser Beurteilung erforderlichen medizinischen Unterlagen (Anamnese, Entlassungsberichte, Histologie- und Laborbefunde, diagnostische Befunde, klinische oder ärztliche Aufnahme- und Behandlungsdaten, wobei in Einzelfällen auch mit weniger Unterlagen das Auslangen gefunden werden kann). Diese Einwilligung kann jederzeit widerrufen werden. Ein Widerruf kann zur Folge haben, dass sich der Versicherer die Einholung weiterer Unterlagen vorbehält oder den Antrag ablehnt. 1.2. Zustimmung zur Leistungsfallprüfung Der Versicherungsnehmer und die zu versichernden Personen stimmen zu, dass der Versicherer zur Beurteilung und Erfüllung von Ansprüchen aus einem konkreten Versicherungsfall und zur Überprüfung erbrachter Behandlungsleistungen personenbezogene Gesundheitsdaten durch unerlässliche Auskünfte von untersuchenden oder behandelnden Ärzten, Krankenanstalten oder sonstigen Einrichtungen der Krankenversorgung oder Gesundheitsvorsorge über Diagnose sowie Art und Dauer der Behandlung einholen darf. Unerlässliche Auskünfte im Sinne dieses Absatzes sind die im Einzelfall zur Beurteilung der Leistungspflicht erforderlichen Auskünfte über die mit dem konkreten Versicherungsfall im Zusammenhang stehenden Krankheiten, Unfallfolgen und Gebrechen, die von den behandelnden den Ärzten, Krankenanstalten sowie sonstigen Einrichtungen der Krankenversorgung oder der Gesundheitsvorsorge erteilt werden. Davon umfasst sind auch die zur Beurteilungunerlässlichen medizinischen Unterlagen (Daten zum Grund der stationären Aufnahme oder ambulanten Behandlung, zu allfälligen Unfallgründen, zur erbrachten Behandlungsleistung, über die Aufenthalts- und Behandlungsdauer sowie zur Behandlungsentlassung oder -beendigung; etwa Anamnese und Statusblatt, Fieberkurve mit Infusionsplan, diagnostische Befunde, OP-Bericht, ärztlicher Verlaufsbericht, Anästhesieprotokoll, Pflegebericht, Entlassungsbericht, wobei in Einzelfällen auch mit weniger Unterlagen das Auslangen gefunden werden kann). Im Fall einer solchen Datenermittlung werden der Versicherungsnehmer und die zu versichernde Person 14 Tage im Voraus über die beabsichtigte Datenermittlung und deren Zweck und konkretes Ausmaß verständigt. Dieser Datenermittlung kann binnen der 14-tägigen Frist dem Versicherer gegenüber widersprochen werden. Nach § 11 a VersVG bestehen für den Versicherungsnehmer und die zu versichernde Person auch die Möglichkeit, der Datenermittlung jeweils im Einzelfall zuzustimmen. Machen der Versicherungsnehmer und die zu versichernde Person von diesem Recht auf Einzelfallzustimmung Gebrauch, so haben sie dies dem Versicherer schriftlich mitzuteilen. Der Versicherungsnehmer und die zu versichernde Person nehmen zur Kenntnis, dass es dadurch zu Verzögerungen in der Leistungsfallprüfung kommen kann. Bei Widerspruch binnen 14 Tagen oder bei Verweigerung der Zustimmung im Einzelfall sind die benötigten Unterlagen vom Versicherungsnehmer, Bezugsberechtigten oder der zu versichernden Person in vollem Umfang beizubringen. Bis zum Erhalt aller benötigten Unterlagen können Leistungsansprüche nicht fällig werden. (Nur für die Kranken- und Unfallversicherung: Der Versicherungsnehmer und die zu versichernde Person nehmen zur Kenntnis, dass sie in solchen Fällen bis zum Abschluss der Leistungsfallprüfung vorauszahlungspflichtig und im Fall der Leistungsfallablehnung selbst zahlungspflichtig werden können.) Der Versicherungsnehmer und die zu versichernde Person stimmen zu, dass der Versicherer Auskünfte über zum Zeitpunkt des Versicherungsfalls beantragte, bestehende oder beendete Personenversicherungen bei Sozialversicherungsträgern, öffentlichen Fonds zur Gesundheitsfinanzierung und privaten Versicherungsunternehmen(bei Doppelversicherungen) zur Beurteilung der Leistungspflicht im unerlässlichen Ausmaß einholt. 2. Datenermittlung im Rahmen der Direktverrechnung in der Krankenkostenversicherung In der Krankheitskostenversicherung können Leistungen zwischen dem Versicherer und dem Gesundheitsdienstleister direkt verrechnet werden. Dies bedarf eines Auftrags des im Leistungsfall betroffenen Versicherungsnehmers oder Versicherten, welchen dieser an den Gesundheitsdienstleister erteilt. Bei Vorliegen dieses Auftrags darf der Versicherer die nachfolgenden Daten beim Gesundheitsdienstleister ohne ausdrückliche Zustimmung des Versicherungsnehmers oder Versicherten ermitteln. 2.1. Zwecks Einholung der Deckungszusage des Versicherers: Daten über die Identität des Betroffenen, das Versicherungsverhältnis und die Aufnahmediagnose (Daten zum Grund der stationären Aufnahme oder der ambulanten Behandlung sowie zu der Frage, ob der Behandlung ein Unfall zugrunde liegt); 2.2. Zwecks Abrechnung und Überprüfung der Leistungen:  Der Versicherungsnehmer und die zu versichernde Person entbinden die behandelnden Ärzte, Krankenanstalten sowie sonstigen Einrichtungen der Krankenversorgung oder der Gesundheitsvorsorge im Voraus von den ärztlichen und sonstigen beruflichen Schweigepflichten im Umfang ihrer Zustimmungserklärung und des geschilderten Direktverrechnungsauftrags. Diese Zustimmungserklärung kann jederzeit widerrufen werden. Der Versicherer kann bis zum Erhalt aller erforderlichen Unterlagen die Antragsprüfung nicht vornehmen. Ein Widerruf kann daher zur Folge haben, dass sich der Versicherer die Einholung weiterer Unterlagen vorbehält oder den Antrag ablehnt. 3. Entbindung von der Schweigepflicht Der Versicherungsnehmer und die zu versichernde Person entbinden die behandelnden Ärzte, Krankenanstalten sowie sonstigen Einrichtungen der Krankenversorgung oder der Gesundheitsvorsorge im Voraus von den ärztlichen und sonstigen beruflichen Schweigepflichten im Umfang ihrer Zustimmungserklärung und des geschilderten Direktverrechnungsauftrags. Diese Zustimmungserklärung kann jederzeit widerrufen werden. Der Versicherer kann bis zum Erhalt aller erforderlichen Unterlagen die Antragsprüfung nicht vornehmen. Ein Widerruf kann daher zur Folge haben, dass sich der Versicherer die Einholung weiterer Unterlagen vorbehält oder den Antrag ablehnt.

Zustimmung Gesundheit

Die mitversicherte(n) Person(en) erklärt/erklären sich ausdrücklich damit einverstanden, dass der Versicherer Informationen über Vertrags- und grundlegende Leistungsdaten der mitversicherte(n) Person(en) an den Versicherten weitergeben darf. Diese Zustimmung bezieht sich auch auf Gesundheitsdaten, auch wenn diese von Dritten (insbesondere von Gesundheitsdienstleistern wie Ärzten oder Krankenanstalten) vom Versicherer ermittelt wurden. Diese Zustimmung kann jederzeit widerrufen werden.

Informationen gem. Art. 13, 14 DSGVO

Ich bin mit dieser Vereinbarung ausdrücklich einverstanden. Informationen gem. Art. 13, 14 DSGVO Die Beilage „Datenschutzhinweis“ zu diesem Dokument wurde mir zur Kenntnis gebracht. Dieser Datenschutzhinweis ist auch auf der Website wienerstaedtische.at abrufbar. Bei Anliegen oder Fragen zur Verarbeitung meiner Daten durch den Versicherer kann ich den Datenschutzbeauftragten unter [email protected] kontaktieren. Vereinbarung zur Form von Erklärungen Schriftform: Folgende Erklärungen zwischen Versicherer und Versicherungsnehmer bzw. Versicherten oder sonstigen Dritten sind nur in Schriftform wirksam: Rückkauf • Prämienfreistellung • Anzeigen bzw. Aufhebungen von Sicherstellungen (Vinkulierung, Verpfändung, Abtretung) • Änderung des Anspruchsberechtigten für den Erhalt von Versicherungsleistungen (z. B. Bezugsrechtsänderung); • Kündigungen; Antrag auf Änderung der Veranlagung Anforderung einer Letztstandspolizze Schriftform bedeutet, dass dem Erklärungsempfänger das Original der Erklärung mit eigenhändiger Unterschrift des Erklärenden oder mit qualifizierter elektronischer Signatur gemäß § 4 SVG zugeht. Geschriebene Form: Für andere Erklärungen des Versicherungsnehmers bzw. des Versicherten oder sonstiger Dritter im Zusammenhang mit den beantragten Versicherungen, insbesondere der Rücktrittserklärungen, genügt es zur Wirksamkeit, wenn sie in geschriebener Form erfolgen. Der geschriebenen Form wird durch einen Text in Schriftzeichen entsprochen, aus dem die Person des Erklärenden hervorgeht (z. B. Telefax oder E-Mail).

Ja, ich stimme zu. Die/der VersicherungsnehmerIn bzw. die VersicherungsnehmerInnen stimmen zu, dass die WIENER STÄDTISCHE Versicherung AG Vienna Insurance Group die, in diesem Antrag angegebenen, Namens- und Kontaktdaten auch dazu verwendet, um sie/ihn telefonisch, per E-Mail, per Fax oder per SMS über sonstige Versicherungsprodukte der WIENERSTÄDTISCHEN Versicherung AG Vienna Insurance Group zu informieren. Alle VersicherungsnehmerInnen können diese Zustimmung jederzeit widerrufen. Dafür reicht eine Meldung an die, aufdiesem Antrag angeführten, Kontaktdaten.

Ja, ich stimme zu. Zustimmung nach Telekommunikationsgesetz Ich/Wir stimme(n) zu, dass die WIENER STÄDTISCHE Versicherung AG Vienna Insurance Group („WIENER STÄDTISCHE“)die in diesem Antrag angegebenen Namens- und Kontaktdaten auch dazu verwendet, um mich/uns telefonisch, per E-Mail, SMS oder Apps zur Beratung und Betreuung zu kontaktieren oder auf diesen Kanälen Werbung über Versicherungsprodukte, Produkterweiterungen und -neuerungen, vertragsergänzende Services, Schadenservices und Umfragen zur Markt- und Meinungsforschung der WIENER STÄDTISCHE zu unterbreiten. Ein Widerruf dieser Zustimmung ist jederzeit, unter anderem per E-Mail an [email protected], möglich.